乳がんのホルモン療法：タモキシフェンとアロマターゼ阻害剤の違いと選び方

乳がんのホルモン療法、なぜタモキシフェンとアロマターゼ阻害剤が選ばれるのか

乳がんの約7割は、エストロゲンというホルモンに反応して育つ「ホルモン受容体陽性」のタイプです。このタイプの乳がんでは、エストロゲンを遮断すればがんの成長を抑えられます。それがホルモン療法の基本です。タモキシフェンとアロマターゼ阻害剤は、このメカニズムを異なる方法で利用する2つの主力薬です。どちらも再発リスクを30％以上下げ、死亡率を減らすことが確実に証明されています。でも、どちらが自分に合うのかは、年齢や更年期の状態、体質、副作用の耐えやすさで大きく変わります。

タモキシフェンは1977年から使われてきた古くからある薬で、エストロゲンが乳がん細胞に結合するのをブロックします。一方、アロマターゼ阻害剤（AI）は、エストロゲンそのものを体の中で作らせなくする薬です。この違いが、治療の選択肢を分ける鍵になります。

タモキシフェン：若くて更年期前の人におすすめの選択肢

タモキシフェンは、月経がある女性、つまり更年期前の人に最もよく使われます。なぜなら、更年期前の女性の体は卵巣でエストロゲンを大量に作っているため、アロマターゼ阻害剤だけでは効果が十分でないからです。タモキシフェンは、卵巣の働きに関係なく、乳がん細胞のエストロゲン受容体に直接働きかけるので、更年期前でもしっかり効きます。

1日1回、20mgを口服します。薬の効果は服用をやめてから4～7日間続きます。副作用として、ホットフラッシュ（ほてり）、月経不順、疲労感がよく見られます。でも、他の薬と比べて、骨密度を保つ効果があるため、骨粗しょう症のリスクが低く、高齢者や骨が弱い人には有利です。また、心臓や血管への悪影響も比較的少ないです。

一方で、子宮内膜がんのリスクがわずかに上昇します。10年間服用した場合、約1.2％の人が発症する可能性があります（タモキシフェン以外の薬では0.4％）。定期的な婦人科検診が必要です。また、血栓症（静脈の血の塊）のリスクもやや高まり、肺塞栓症の発生率は0.76％と報告されています。

アロマターゼ阻害剤：更年期後の女性の標準治療

更年期後の女性では、卵巣がエストロゲンをほとんど作らなくなります。その代わりに、脂肪組織や筋肉などでアロマターゼという酵素が、男性ホルモンをエストロゲンに変換します。アロマターゼ阻害剤は、この酵素を阻害して、体中のエストロゲンを95～98％まで減らします。

代表的な薬は、アナストロゾール（アリミデックス）、レトロゾール（フェマーラ）、エクセメスタン（アロマシン）の3種類です。アナストロゾールとレトロゾールは可逆的に酵素を止めるタイプ、エクセメスタンは酵素を永久的に壊すタイプです。どれも効果はほぼ同等ですが、副作用の傾向に違いがあります。

臨床試験では、更年期後の女性で、アロマターゼ阻害剤を5年間使った場合、タモキシフェンと比べて、乳がんの再発リスクが30％低くなりました。10年後の死亡率も12.1％対14.2％と、明確に改善しています。そのため、現在のガイドラインでは、更年期後の初期乳がん患者には、アロマターゼ阻害剤が第一選択とされています。

副作用の違い：骨と関節、子宮と血栓

タモキシフェンとアロマターゼ阻害剤の選択は、副作用の違いを理解することから始まります。

• アロマターゼ阻害剤の主な副作用：関節痛（50％以上が経験）、骨粗しょう症（10年で骨折率6.4％）、筋肉痛、乾燥した皮膚、性欲低下。特に関節痛は、68％の患者が「中程度～重度」と感じ、22％が薬を中止しています。
• タモキシフェンの主な副作用：ホットフラッシュ（63％）、月経異常、子宮内膜がんリスク（1.2％）、血栓症（肺塞栓0.76％）、めまい。

ある調査では、アロマターゼ阻害剤を使っている女性の78％が「子宮の心配がない」と満足しているのに対し、タモキシフェンを使っている女性の72％は「骨が丈夫で安心」と言っています。つまり、どちらも「得るもの」と「失うもの」が違うのです。

骨粗しょう症のリスクが高い人は、治療開始時にDEXAスキャンで骨密度を測定し、1～2年ごとにチェックします。Tスコアが-2.0以下、または-1.5以下でリスク因子がある場合は、ゾレドロン酸やデノスマブという薬で骨を守る治療が推奨されます。

更年期前でもアロマターゼ阻害剤を使える？

更年期前の女性でも、アロマターゼ阻害剤を使うことは可能です。ただし、卵巣の機能を一時的に止める「卵巣機能抑制（OFS）」が必要です。これは、ゴセレリン（ゾラデックス）という注射を月1回、または3か月に1回行う方法です。

TEXTとSOFTという大規模な臨床試験では、更年期前の高リスク患者に、エクセメスタン＋OFSを投与したグループと、タモキシフェン＋OFSを投与したグループを比較しました。その結果、5年後の再発率は6.9％対10.1％と、エクセメスタン＋OFSの方が3.2％も低くなりました。これは、31人中1人を再発から救えるレベルの差です。

そのため、高リスクの更年期前女性（腫瘍が大きめ、リンパ節に転移あり、グレードが高いなど）には、現在、アロマターゼ阻害剤＋OFSが推奨されています。一方で、リスクが低い人には、副作用の少ないタモキシフェンが依然として適しています。

どのくらいの期間、薬を飲むべき？

標準的な治療期間は5年です。しかし、再発リスクが高い人（リンパ節転移あり、腫瘍が大きい、遺伝的リスクありなど）は、7年から10年まで延長することがあります。

MA.17X試験では、タモキシフェン5年後にアロマターゼ阻害剤に切り替えてさらに5年間服用したグループが、5年だけのグループより再発リスクがさらに下がりました。これは「順序型療法」と呼ばれ、多くの医療機関で採用されています。

一方で、PERSEPHONE試験では、低リスクの患者に3年間のタモキシフェンを投与したところ、5年間と同等の効果が得られました。今後、低リスクの患者には、短縮療法が広がる可能性があります。

薬の選択は、医師とよく話し合うこと

タモキシフェンとアロマターゼ阻害剤は、どちらも「効く薬」です。でも、どちらが「自分に合う薬」かは、個人差が非常に大きいです。

ある患者は、関節痛が耐えられずアロマターゼ阻害剤をやめた。別の患者は、ホットフラッシュがつらくてタモキシフェンをやめた。どちらも正解です。アメリカ臨床腫瘍学会（ASCO）は、「患者の価値観と生活の質を尊重した、共有意思決定」を強く推奨しています。

医師は、あなたの年齢、更年期の状態、腫瘍の性質、遺伝子検査の結果（Oncotype DXなど）、骨の強さ、過去の血栓歴、生活スタイルを総合的に見て、最適な選択を提案します。あなたが「関節痛よりホットフラッシュが我慢できる」「子宮のリスクが怖い」「骨を守りたい」など、自分の優先順位をはっきり伝えることが、正しい治療につながります。

新しい薬、そして未来の治療

タモキシフェンとアロマターゼ阻害剤は、長く使われてきた主力薬ですが、新しい選択肢も登場しています。

2023年、FDAはエストロゲン受容体を分解する薬「カミセストラント」を承認しました。これは、アロマターゼ阻害剤で効かなくなった場合に有効な薬で、再発リスクを38％下げたと報告されています。

また、タモキシフェンの効き目は、体の中でCYP2D6という酵素で活性化されます。この酵素の働きが弱い人（遺伝的要因）は、薬が効きにくい可能性があります。現在、日本でもCYP2D6遺伝子検査を導入する病院が増え、個人に合わせた投与量の調整が可能になってきています。

一方で、世界の問題として、アロマターゼ阻害剤は月に150ドル以上するのに対し、タモキシフェンは15ドル程度で手に入ります。低所得国では、タモキシフェンが唯一の選択肢です。日本でも、高齢者や経済的負担を気にする人にとっては、価格と効果のバランスが重要な判断材料になります。

まとめ：あなたに合った治療を選ぶために

• 更年期前なら：まずタモキシフェン。高リスクならタモキシフェン＋卵巣機能抑制。
• 更年期後なら：アロマターゼ阻害剤が第一選択。骨や関節のケアをしっかりする。
• 副作用がつらいなら：無理に続ける必要はない。医師と相談して薬を変えることも選択肢。
• 治療期間：標準は5年。リスクが高い人は7～10年も検討。
• 定期検査：骨密度（DEXA）、子宮内膜（超音波）、肝機能、血液検査を忘れずに。

乳がんのホルモン療法は、薬を飲むだけの治療ではありません。毎日の生活と、体の変化と向き合うプロセスです。正しい知識を持って、自分らしい選択をしましょう。