ACTH刺激検査のタイミングチェック
長期間ステロイドを服用してきた患者さんが、薬をやめるとき、最も恐れるのは副腎不全です。ステロイドは体が自然に作るコルチゾールを模倣する薬です。長く使えば使うほど、自分の副腎は働かなくなります。やめたら、体は急にコルチゾールを作れなくなる。その結果、血圧が急降下し、意識を失い、命に関わる副腎クリーゼを起こす可能性があります。
なぜACTH刺激検査が必要なのか
単に「少しずつ減らす」だけでは、安全ではありません。2024年5月に欧州内分泌学会とアメリカ内分泌学会が共同で発表した最新ガイドラインでは、3～4週間以上ステロイドを服用した患者には、必ず副腎の回復を確認する検査が必要だと明確に示しています。
この検査は、人工的にACTH（副腎刺激ホルモン）を注射して、副腎がどれだけコルチゾールを産生できるかを測るものです。250マイクログラムのコシントロピンを筋肉や静脈に注射し、0分、30分、60分後に血液を採ってコルチゾール値を測定します。この検査がなければ、患者の副腎が本当に回復したのか、ただ症状が良くなっただけなのか、見分けがつきません。
基準は明確です。ピークコルチゾール値が18～20μg/dL（500～550 nmol/L）以上なら、副腎は十分に機能していると判断されます。14μg/dL（386 nmol/L）以下なら、まだ副腎は休んでいて、ステロイドを続ける必要があります。この数値を基に、減量のスピードを調整します。
減量のスピードは、服用期間で決まる
「1ヶ月ステロイドを飲んだら、1ヶ月かけて減らす」というルールがあります。これは、12ヶ月以上服用した患者に適用されます。短い期間（3～12ヶ月）なら、より急いで減らしても大丈夫です。
具体的には、プレドニゾロンを1～2週間ごとに2.5～5mgずつ減らしていきます。10～15mgまで下がったら、今度は週に20～25%ずつ減らす段階に入ります。この段階で、ACTH刺激検査を実施するのが理想です。
生理的補充量（体が自然に作る量）は、プレドニゾロンで1日4～6mg、またはヒドロコルチゾンで15～25mgです。この量にまで下がったときが、副腎が自分自身で働くかどうかをテストするベストなタイミングです。
検査は全員に必要？それとも症状がある人だけ？
ここが、医師の間で意見が分かれるポイントです。
アメリカ内分泌学会の2024年ガイドラインでは、症状がある人やリスクが高い人だけに検査を推奨しています。一方、副腎不全協会の2020年ガイドラインでは、3ヶ月以上ステロイドを服用したすべての患者に、検査を義務づけています。
2023年の研究では、検査を導入した病院では、副腎クリーゼの発生率が86%も下がりました。検査なしで「様子を見る」だけのアプローチでは、患者が危険な状態に陥るリスクが高すぎます。特に、筋力疾患（例：デュシェンヌ型筋ジストロフィー）の患者では、急な減量で筋肉の機能が急激に悪化するため、検査は必須です。
医師の一人、イリーナ・バンコス博士は、「臨床経験が最も重要だ」と言っています。検査の数値だけを見ず、患者の疲れやすさ、食欲の変化、血圧の低下、体重の減少といった症状も、慎重に見極める必要があります。
本当にやめられる？副腎は完全に回復するのか
12ヶ月以上ステロイドを服用した患者の多くは、副腎が完全に元に戻らないことがあります。副腎が萎縮して、もう働かなくなる可能性があるのです。これは、年齢や体の状態、服用量によって異なります。
2024年のガイドラインでは、このリスクを「永久性の二次性副腎不全」と呼び、12ヶ月以上服用した患者では特に注意が必要だと明記されています。そのため、完全にやめるのではなく、生涯にわたって低用量のステロイドを維持する必要があるケースも、実際にあります。
「やめられるはず」と思っていた患者が、数年後に再発して再びステロイドを飲み始めたというケースも、少なくありません。だからこそ、検査は「やめるためのチェックポイント」ではなく、「長期的な健康管理の一部」として捉えるべきです。
患者が直面する現実の壁
理論は完璧でも、現場では多くの問題があります。
まず、ACTH刺激検査は、専門病院でしかできません。地方の診療所では、検査のために3時間以上かけて都市の病院まで行く必要があります。その結果、3割以上の患者が検査を断念し、減量を中断してしまいます。
また、検査の予約が4週間以上待たされることも珍しくありません。その間に、副腎クリーゼを起こして救急搬送される患者もいます。副腎不全協会の調査では、23%の患者が、検査待ちの間に救急室を訪れたと答えています。
さらに、減量中に「ステロイド離脱症状」が起きることもあります。関節痛、倦怠感、吐き気、不眠、抑うつ感。これらは副腎不全と似ているため、医師が見誤ることも。この場合、一時的に「直前に耐えていた量」までステロイドを戻す必要があります。
ストレス時、絶対に忘れてはいけないこと
減量がうまくいっても、油断は禁物です。風邪、感染症、手術、事故、大きなストレスが加わると、体はコルチゾールを急に必要とします。
このとき、通常の用量では足りません。だから、すべてのステロイド服用者は、「ストレス時用の増量ルール」を知らなければなりません。たとえば、発熱があるなら、通常量の2～3倍に増やす。手術前日から手術後数日間は、さらに多くする必要があります。
また、ステロイドアラートカードを常に持ち歩くことが推奨されています。これは、意識がなくなったり、救急車で運ばれたりしたときに、医師が「この人はステロイドを飲んでいる」と知るために必要な情報です。アメリカの大学病院では92%の患者がこのカードを保有していますが、地域の診療所では47%にまで下がります。
今後の進化：アプリと即時検査の登場
2024年、アメリカ内分泌学会は、減量の手順をスマートフォンで案内するアプリをリリース予定です。患者が自分で減量スケジュールを確認し、検査の予約や症状の記録ができるようになります。
さらに、国立衛生研究所（NIH）は、420万ドルの資金を投じて、病院のベッドサイドですぐに行えるACTH検査キットの開発を進めています。これができれば、地方の医療現場でも、検査の遅れや断念が大幅に減るでしょう。
電子カルテのベンダーであるEpic Systemsは、2025年のソフトウェア更新で、副腎回復の追跡機能を搭載すると発表しています。患者の減量履歴、検査結果、ステロイド用量が自動でまとまり、医師が一目で状況を把握できるようになります。
まとめ：安全にやめるための3つのルール
- 検査を必ず受ける：症状がなくても、12ヶ月以上服用した人は、生理的用量まで減量した時点でACTH刺激検査を受ける。
- 減量は急がない：1ヶ月服用したら1ヶ月かけて減らす。特に1年以上の場合は、焦らずゆっくり。
- ストレス時は増量する：風邪でも、歯医者でも、ちょっとした病気でも、ステロイドを増やしてから対応する。アラートカードを常に携帯する。
ステロイドは、多くの病気を救う薬です。しかし、やめ方を間違えれば、命を落とすリスクがあります。最新のガイドラインは、科学的根拠に基づいて、安全にやめる道を示しています。医師と患者がこの情報を共有し、共に行動することが、本当の意味での「治療」です。
